附件四：中油公司95無鉛汽油銅片測試超過標準加油金理賠申請書
107年10月23日訂定
107年10月29日修訂
107年11月02日修訂
申請編號： （中油公司填寫）申請地點：
*申請日期：民國 年 月 日
*申請人 ： 車 號： （建議填寫）
*連絡電話： *為顧客必填資料
一、 發票型式：
□顧客持無開立統一編號之發票正本或財政部電子發票整合服務平台列印 之發票號碼及交易明細。
□顧客持開立統一編號之公司發票正本或影本
，經公司同意由個人申請理賠，請由公司
於右方欄位蓋公司發票章以茲證明。
理賠對象請擇一勾選：
□個人
□營業人(公司)(另開扣繳憑單)
二、 發票黏貼：請將發票正本或雲端發票證明文件黏貼於背面：共計 張
三、 給付方式：若經本公司審核發票及站名等資料無誤後，將發票中可理賠
總金額 元之二倍金額，勾選下列電滙或捷利卡方式給付：
□電匯：須將存摺影本黏貼於背面
*匯款戶名 *身份證字號(或統一編號)
*金融機構及分行名稱 *帳號(郵局需含局號)
*金融機構代碼□□□ *分行代碼□□□□
□捷利卡：
*□顧客無捷利卡：發新卡之捷利卡卡號後四碼：
若需郵寄，請註明寄送地址：
*□顧客自有捷利卡：捷利卡卡號：
四、 其他特別記事：
(一) 申請人同意本件理賠油品不可再進行退貨、換貨。
(二) 申請人為營業人(公司行號等)，該理賠款核屬所得稅法第14條第1項第10類規定之其他所得，本公司將依所得稅法第89條第3項規定，列單申報主管稽徵機關，由營利事業於領取年度列為其他收入，並於該年度營利事業所得稅結算申報。
*申請人簽名： 受理站：
◦ 本公司受理本申請書後，將提供回執聯交回申請人。
◦ 請將發票及存摺影本黏貼於本申請書下方，送至指定加油站或各營業處直銷櫃台辦理，各地點請詳見中油公司官網。
◦ 採郵寄方式者，請檢附本申請書並黏貼發票及存摺影本，掛號寄至本公司指定郵政信箱(戶名：中油95汽油理賠專用信箱；11099台北永春郵局第063信箱)辦理。
◦ 受理期限：自107年11月01日起至108年06月30日